关于开展2009年“医疗质量万里行”活动方案
为贯彻落实卫生部（卫办医政发[2009]82号《卫生部办公厅关于印发2009年“医疗质量万里行”活动方案的通知》的精神。进一步提高医疗质量、保障医疗安全，结合省厅开展的“全面改善医疗服务，推进医德医风建设”专项行动、巩固无红包医院、“医院管理年活动”、“平安医院”创建工作，特制定2009年“医疗质量万里行”活动（以下简称“万里行”活动）方案。
一、指导思想
坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，以病人为中心，以改善医疗服务，解决群众在看病中的突出问题为重点，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动目的
通过“万里行”活动，使医疗质量、医疗安全得到进一步提升，切实解决人民群众在看病就医中反映的突出问题，让人民群众感受到医疗质量和医疗安全放心。
三、活动原则
（一）内涵建设与社会宣传相结合。按照卫生部质量万里行活动方案有关要求强化医疗质量管理，突出内涵建设，加强医务人员医疗安全教育和质控管理人员培训。同时，切实履行社会职责，充分动员媒体力量，广泛开展健康教育和科普宣传，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识。
（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查临床科室、辅助科室和后勤、保卫等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击在医院发放小报的虚假宣传。
（三）自查与行政督导相结合。各科室对本科室的医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行自查，制定整改措施并认真落实。医院在各科室开展自查、整改的基础上进行督查。
（四）当前任务与长远建设相结合。在2009年“万里行”活动的基础上，不断总结经验，建立医疗质量、安全管理的长效机制。
四、组织管理
（一）工作领导。建立以医院党政领导为主的2009“医疗质量万里行”活动领导小组，并由部分职能科室负责人组成办公室。
（二）制定2009年“医疗质量万里行”活动工作计划，明确分工，责任到人。
五、活动内容
（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1．加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大对科室负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、加大教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2．开展公众就医知识宣传教育。办公室、保健科组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、黑板报、宣传栏、院报等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3．围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用。宣传医院，做好医院“万里行”活动的宣传报道工作。
（2）加强舆论引导，突出管理、质量、安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（3）加大在医院发放医疗宣传小报的打击力度。
（二）以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。
1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：
（1）各科室建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（2）对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。
2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）严格控制I类手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。
3．继续推进与落实“病人安全目标”。
（三）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。
（四）贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。
（五）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。
（六）贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》。
六、活动步骤
（一）动员部署阶段（2009年7月30日-8月20日）
1．宣传发动阶段（2009年8月中旬-8月下旬）：组织召开院务委员会研究专项行动部署，利用横幅、标语，宣传画廊，网站，院报营造开展专项行动的良好氛围。
2．组织学习卫生部印发《2009年“医疗质量万里行”活动方案》
（二）组织实施阶段（2009年8月21日-2010年6月21日）
1.贯彻落实。按照卫生部统一部署，全面开展“万里行”活动。加强管理，进一步完善质量、安全管理体系，并组织媒体开展宣传报道活动。对自查中发现问题的要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。
2.检查指导。医院对各科开展“万里行”活动情况进行指导、检查，及时总结和推广“万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。
3.督查考核。医院对“万里行”活动开展情况进行督查考核，并通报督查或抽查结果，考核情况与岗位绩效工资挂钩。
（三）总结交流阶段（2010年6月）。
医院对各科室“万里行”活动开展情况进行总结，形成2009年度活动总结报告。
组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署2010年度“万里行”活动，进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。
七、工作要求
（一）强化质量意识，切实加强领导。
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医院的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2009年“万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。
（二）重在质量建设，消除安全隐患。
在万里行活动中建立健全内部医疗质量管理和控制体系。加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（三）明确活动目标，发动社会参与。
“万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”，切入点是“万里行”。动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，与新闻媒体协作，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进科室，为医院的改革和发展营造良好氛围。
附件一：海安县人民医院“医疗质量万里行”活动领导小组名单
附件二：海安县人民医院开展2009年“医疗质量万里行”活动工作计划与分工
二○○九年七月三十日
附件一：
海安县人民医院
2009年“医疗质量万里行”活动领导小组名单
组 长：周广鑑
副组长：张建平
成 员：王 平、钟志生、董德平、田建华、周永华、张跃明
办公室：主 任：钟志生（兼）
副主任：吉华亮、王志农、杨章辉
成 员：王志和、钱梅军、唐剑武、邓海鹏、洪 箭、
沈树梅、蒋益群、吕广山、李良松、蒋雪晴、
周平山、王鸿鑫、王海林
附件二：
海安县人民医院
开展2009年“医疗质量万里行”活动工作计划与分工
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项 目 |
工 作 措 施 |
工 作 内 容 |
完成时间 |
分 工 | |
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院领导 |
责任人 | ||||
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广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。 |
1．加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；加大对科室主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。 |
1．医疗质量、安全教育。
2．加强医、技、护技能培训（计划、总结、考核）。
3．组织学习安全、管理知识。 |
12月底前 |
张建平
钟志生
周永华 |
吉华亮
唐剑武
王志农 |
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2．开展公众就医知识宣传教育。办公室、保健科组织编写相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、黑板报、宣传栏、院报等多种宣传、培训形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。 |
1．编排公众就医知识宣传教育资料；
2．编排图纸展板；
3．宣传栏、黑板报、院报设置相关栏目。 |
12月底前 |
田建华 |
钱梅军
蒋雪晴 | |
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3．围绕“万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用。宣传医院，做好医院“万里行”活动的宣传报道工作。
（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
（3）加大在医院发放医疗宣传小报的打击力度。 |
1．总结先进经验、做法，在媒体上报道。 |
田建华 |
钱梅军 | ||
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2．打击在院内发放小报力度。
3．清理不规范的宣传广告 |
董德平 |
吕广山 | |||
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以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。 |
1．认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用水平，提高医疗质量，保障医疗安全。重点要求：
（1）各科室建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。
（2）对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点清理以下3类医疗技术的临床应用：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。 |
1．制定医院医疗技术准入制度；
2．建立医疗技术管理档案。
3．按手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，授予相应的手术权限，实施动态管理。
4．制定医疗技术准入和审签的批准制度。 |
张建平
钟志生
周永华 |
吉华亮 | |
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项 目 |
工作措施 |
工 作 内 容 |
完成时间 |
分 工 | |
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院领导 |
责任人 | ||||
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以贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》为重点，认真做好医疗技术临床应用管理、促进临床合理用药等项工作。 |
2．贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》，积极推进临床合理用药。
（1）认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。
（2）按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进合理用药工作。
（3）严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
（4）认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。
（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。 |
1．按照处方管理办法，加大处方考核办度。
2．建立处方点评制度并实施点评。
3．建立健全抗菌药物，分级管理制度； |
12月底前 |
张建平
钟志生
周永华 |
吉华亮 |
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4．认真做好合理用药监测工作。
5．加强毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理。 |
张建平 |
吉华亮
唐仲山 | |||
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3．继续推进与落实“病人安全目标”。 |
钟志生 |
吉华亮 | |||
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根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，重点整治安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面存在的薄弱环节。 |
1．完善补充制度。
2．硬件设施补充到位。 |
12月底前 |
王 平 |
钱开成 | |
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3．建立完善安全生产组织领导、管理机构操作规程、标准等。 |
王 平
钟志生 |
吉华亮
钱开成 | |||
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4．做好重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护保养记录，定期检查安全重点部位并形成记录。 |
王 平
董德平 |
刘晓峰
蒋益群
吕广山 | |||
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5．检查补充消防设备，标志。 |
王 平
董德平 |
蒋益群
吕广山 | |||
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6．完善各类应急预案、物资、定期开应急演练。 | |||||
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7．建立对放射科、医用氧舱、同位素室、氧气、供应室、危险品仓库、配电间、压力容器及电梯等部门督查记录。 | |||||
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贯彻执行《血站管理办法》、《血站质量管理规范》、《血站实验室质量管理规范》、《单采血浆站管理办法》、《单采血浆站质量管理规范》、《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，进一步规范采供血活动和临床用血管理，保证临床用血安全。 |
按照上级有关规定，做好各种记录 |
12月底 |
张建平
王 平 |
吉华亮
陈亚平 | |
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贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点部门、重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。 |
整理相关“万里行”活动资料 |
12月底 |
钟志生 |
沈树梅 | |
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贯彻落实《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》。 |
组织运行病历评比活动 |
12月底 |
张建平
钟志生
周永华 |
吉华亮 | |
