参保人员用药、诊疗项目及服务设施范围支付标准规定

参保人员用药、诊疗项目及服务设施范围支付标准规定

根据省市县参保人员在用药、诊疗项目及服务设施范围和支付标准的规定，现将有关内容介绍如下：

一、参保人员个人应承担的医疗费包括：

不可报费用：是指不属于基本医疗保险开支范围的费用，如：空调费、陪客费、自费药、X光片等。

先自付：是指参保人员因病情需要使用乙类药品、、特殊医用材料、特殊检查、治疗等，需先由个人支付一定比例费用。

自付：是指门诊慢性病、住院起付线部分和起付标准以上，应由个人按比例承担部分的费用。

二、可报销费用：是指总医疗费用减去不可报费用，即包含先自付、自付、基本统筹支付、大病统筹支付费用。

三、参保人员在医院诊疗、检查、用药等发生的费用，其中甲类进入医保费用结算，乙类需先自付一定比例后再进入医保结算；丙类全自费。

四、参保人员使用医保乙类药品、乙类诊疗项目，个人先自付：5%或10%或20%或30%或50%

五、参保人员使用符合基本医疗保险支付范围的手术，手术过程中使用人工器官和一次性材料，个人自付分别为国产25%，进口50%；实现年最高可报销金额限制，3万/年。

六、根据病情需要超医保范围用药或诊疗项目或材料的，经病人或其家属同意并签字，作自费处理。

七、下列情况发生的医疗费用，基本医疗保险不予报销：

1、未经批准在非定点医疗机构，非定点药店就医购药发生的费用；

2、未经定点医院和县医保中心同意，擅自到其他医疗机构发生的医疗费用；

3、用人单位和个人欠缴医疗保险费期间发生的医疗费用；

4、由于自杀、自残、斗殴、吸毒、违法、犯罪等发生的医疗费用；

5、因交通事故、医疗事故以及其它赔付责任，应于支付的费用；

6、纳入工伤、女职工生育和计划生育手术费用（新农合生育和计划生育手术费用可由新农合报销）