海安县职工、居民医疗保险简明政策(2014年)
一、门诊
（一）城镇职工医疗保险
1、门诊统筹：
参保人员医保个人账户资金用完后，在我县医疗保险定点医院刷卡就诊发生的年累计超过600元后，超额1至2000元（按序时上半年1000元、下半年1000元）的普通门诊费用，社会医疗统筹基金按在职职工50%、退休人员70%的比例结付，每次限支200元。本办法实施后，不再办理糖尿病、高血压（II、III期）、乙型活动性肝炎、帕金森氏综合症、肺心病、脑梗或脑出血、类风湿性关节炎、甲状腺机能亢进等慢性病的门诊专项。
已办理糖尿病、高血压（II、III期）、乙型活动性肝炎、帕金森氏综合症、肺心病、脑梗或脑出血、类风湿性关节炎、甲状腺机能亢进专项门诊的患者，个人账户资金用完后，年累计超过300元后，超额1至2000元的门诊专项费用，社会医疗统筹基金根据其实际发生费用，按在职职工50％、退休人员70%的比例结付。
普通门诊统筹与慢性病门诊专项费用不重复享受，已享受慢性病门诊专项费用报销的，经本人书面申请可选择退出慢性病门诊专项费用享受普通门诊统筹。
2、特殊病门诊医疗待遇：
（1）长期精神病患者累计专项门诊医疗费用限额在2000元以内,根据其实际发生费用,社会医疗统筹基金按在职职工50%、退休人员70%的比例结付。
（2）非住院恶性肿瘤患者门诊放、化疗，系统性红斑狼疮患者年累计专项门诊医疗费用限额在4000元以下，社会医疗统筹基金根据其实际发生费用，按在职职工60%、退休人员80%的比例结付。待遇享受年限5年，5年后因疾病复发需继续治疗的须重新办理鉴定手续。
（3）重症尿毒症患者透析治疗（含腹膜透析）和器官移植患者抗排异治疗的专项医疗费用，在个人自付1000元自付段后，参照住院费用分段按比例支付。重症尿毒症患者透析治疗其年累计门诊医疗费用限额在7万元以下；器官移植患者抗排异治疗其年累计门诊医疗费用限额为：手术后第一年在10万元以下，第2年在9万元以下，第3年在7.5万元以下，第4年及以后在6.5万元以下。因个体差异费用超限额的须每年由经治（手术）医学专家确定治疗方案，院方确定同意，县医疗保险经办机构核定后重新确定限额。
（二）城镇居民医疗保险门诊待遇：
在县内定点医疗机构门诊发生的医疗费用按20%的比例报销，年报销限额为100元。
二、住院(职工医保、居民医保)
基本医疗保险和大病救助待遇：
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住院起付线 |
|
一级医院 |
二级医院 | |
|
第一次住院 |
400元 |
500元 | ||
|
第二次及以后每次住院 |
300元 |
400元 | ||
|
长期住院 |
每90天计算一次起付线 | |||
|
转诊转院 |
自付5%，不足500元的按500元计算 | |||
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费 用 段 |
基本医疗保险 |
|
在职报销 |
退休报销 |
|
0-1万元 |
85% |
90% | ||
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1-5万元 |
90% |
95% | ||
|
5-10万元 |
85%（参加基本医疗保险连续缴费五年以上，统筹支付比例提高5%） | |||
|
大病医疗救助 |
10-18万元 |
90%（参加大病医疗救助连续缴费五年以上，统筹支付比例提高5%） | ||
|
注：1、在一级及以下定点医疗机构住院支付比例在上述规定基础上提高2%。 2、新参保人员从办理参保缴费之日起180天内不享受住院费用报销，满180天至一年内享受正常待遇的50%，满一年至两年内享受正常待遇的70%，满2年后享受正常待遇。 3、经批准到县外定点医院住院的参保人员每次转院的起付线为住院费用的5%，不足500元的按500元计算。 | ||||
三、大病保险(职工医保、居民医保)
参保人员患大病住院（含特殊疾病门诊）医疗费用在享受基本医疗保险、大病医疗救助待遇后，按基本医疗保险规定负担的范围内费用（含人工器官和体内置放材料超过基本医疗保险限量限价的费用）超过起付线以上的部分，大病保险分段按比例累加补偿。
|
分段标准 |
分段补偿比例 |
分段标准 |
分段补偿比例 |
|
1.5万元（不含）-2.5万元（含） |
51.00% |
8.5万元（不含）-9.5万元（含） |
54.50% |
|
2.5万元（不含）-3.5万元（含） |
51.50% |
9.5万元（不含）-10.5万元（含） |
55.00% |
|
3.5万元（不含）-4.5万元（含） |
52.00% |
10.5万元（不含）-15万元（含） |
60.00% |
|
4.5万元（不含）-5.5万元（含） |
52.50% |
15万元（不含）-20万元（含） |
65.00% |
|
5.5万元（不含）-6.5万元（含） |
53.00% |
20万元（不含）-50万元（含） |
75.00% |
|
6.5万元（不含）-7.5万元（含） |
53.50% |
50万元（不含）以上 |
88.00% |
|
7.5万元（不含）-8.5万元（含） |
54.00% | ||
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起付线 |
1.5万元（县人力资源和社会保障局可根据实际情况调整大病保险起付线） | ||
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