海安县新型农村合作医疗知识问答(2014年)

2014.09.03
医保政策
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一、哪些对象可以参加新型农村合作医疗？

我县范围内的广大农村居民除下列人员外均可参加新型农村合作医疗：

（1）已经参加城镇职工医保的在职、退休人员；

（2）应参加和已参加城镇居民医保的我县居民；

（3）离休干部、二等乙级以上革命伤残军人、异地退休和出国劳务人员。

二、新型农村合作医疗基金如何筹集和使用？农民的筹资标准是如何确定的？

新农合基金的筹集是由农村居民于每年县规定的时间内缴纳下一年度新型农村合作医疗参保资金。根据省新农合条例的规定，人均筹资为当地上一年农村居民年人均纯收入的3%，最低不得低于省规定的筹资标准，一般农民个人缴费额为总筹资额的20%左右。今后随着我县社会经济发展和各级财政补助的增加，参保农民个人缴费标准也相应提高。

三、参加对象怎样就诊和报销医药费？

参保农村居民可凭身份证自主选择县内定点医疗机构就诊，门诊或住院出院时由定点医疗机构实时结报(新型农村合作医疗政策已明确不属于补偿范围的费用除外)。转县外和外出务工人员的医药费报销需提供原始住院发票、出院记录、住院费用明细单、转诊转院申请表和在外务工证明等资料在规定的时间内送到所在镇合管办初审汇总后，统一到县合管办（医保中心）办理报销手续。对在县内各定点医院发生的应联网而未联网的住院费用按补偿政策标准的80%照顾报销。

四、新农合门诊、住院待遇有哪些？

1、门诊：参保农民在县内定点医院和社区卫生服务站发生的门诊医药费按30%报销，全年最高封顶200元。门诊报销按社区卫生服务站、乡镇卫生院（含中心卫生院）和县级医院不同等级每次限报20元、25元、30元。使用中医药服务的报销比例提高10%。

2、门诊特病补偿制度：将慢性乙型活动性肝炎，高血压Ⅱ-Ⅲ期，糖尿病，精神病，帕金森氏病，再生障碍性贫血，血友病，肺心病，脑梗或脑出血（肌力0-3级），恶性肿瘤的放疗、化疗，系统性红斑狼疮，尿毒症血透及器官移植抗排斥治疗等12种病纳入门诊特病补偿范围。尿毒症血透及器官移植抗排斥治疗发生的医药费参照住院补偿，参保农民患其它以上11种门诊特病在门诊统筹实际报销200元，再自付500元后，凭原始发票、复式处方、每次门诊的门诊病历及疾病诊断证明，于每年年底由各镇合管办按20%报销；恶性肿瘤的门诊费用和系统性红斑狼疮年累计限报2000元，其余9种门诊特病年累计报销限额为1000元。参保人员同时患两种及两种以上门诊特病时，按补偿限额最高门诊特病种的限额补偿。

参保人员提供我县中心卫生院以上医院出具的诊断证明书、检查化验报告单、出院记录、门诊记录等资料县合管办确认后，享受门诊特病特遇。参保人员在县内外定点医院和社区卫生服务站就诊发生的门诊特病医药费和在县外定点医院发生的普通门诊医药费由各镇合管办年底组织结报。

3、住院

参保人员住院医疗费用，在规定的起付标准以上至费用累计限额的，由新型农村合作医疗基金和个人按比例支付，起付标准以内的费用由个人自付。

（1）、起付标准：按照定点医疗机构的不同标准分档设置。乡镇卫生院300元、县人民医院中医院500元、三级医院800元。未定等级的其他医疗机构，根据医疗设施和服务水平，分别参照相应等级医疗机构的标准执行。

一年内多次住院的，从第二次起及以后，按入住就诊医疗机构首次起付标准减100元起付。长期连续住院的，起付标准费用按每90天计算一次。

（2）、支付比例：起付标准以上、支付限额以下的可报住院医疗费用，按年度累计，新型农村合作医疗基金支付比例分段确定、累加计算。

费用段（单位为元）	补偿比例	转县级定点医院	转县外定点医院	备注
起付线—5000	70%	按规定标准80%予以补偿	按规定标准60%予以补偿	对在县内定点医院发生的应联网而未联网的住院费用按补偿标准的80%照顾报销。
5001-10000	65%
10001-30000	60%
30001-50000	50%
50001以上	70%
最高限额	140000元

（3）除新型农村合作医疗规定不予补偿以外的其它意外伤害的医药费用，凭原始票据按20%照顾报销，封顶2000元。

五、我县为什么要建立城乡居民大病保险制度？大病保险资金是如何筹集的？参保人员享受大病保险待遇有哪些？

为了进一步减轻我县城乡居民因病致贫、因病返贫的风险，根据国家和省的有关规定和要求，我县从2013年起建立城乡居民大病保险制度，人均筹资30元，其中县财政和新农合基金补助每人20元，农村居民个人缴费10元。根据《海安县城乡居民大病保险实施办法》海政发【2013】30号文的规定，参保人员政策范围内合规自负住院费用超过大病保险起付线的，分段按比例累加补偿。目前报销比例为1.5万-2.5万是51%，2.5万-3.5万是51.5%，3.5万-4.5万是52%，4.5万-5.5万是52.5%，5.5万-6.5万是53%，6.5万7.5万是53.5%，7.5万-8.5万是54%，8.5万-9.5万是54.5%，9.5万-10.5万是55%，10.5万-15万是60%，15万-20万是65%，20万-50万是75%，50万以上是88%。转县外定点医疗机构住院的参保人员必须在次年的3月31日前，按规定申请大病保险补偿；超过住院次年3月31日的不再受理和补偿。

六、哪些费用不属新型农村合作医疗的补偿范围？

参保农民在个体诊所及商业药店发生的费用；因违法乱纪或打架斗殴、故意自伤自残、酗酒、吸毒、性病、非生产性农药中毒、交通事故、工伤事故、医疗事故等所发生的各类医药费用，以及其它法律法规及省市县新型农村合作医疗管理机构规定的不属补偿范围的费用。

七、参保对象如何办理转诊转院手续？我县规定的县内外定点医院有哪些？

参保农民因病需到县外三级以上定点医院就诊，须到县人民医院、县中医院和所在镇合管办办理转诊转院手续。凡未办理转诊在县外定点医院发生的医药费按补偿标准的80%照顾报销；未经转诊的县内外非定点医院发生的医药费按补偿标准的60%照顾报销。

县外定点医院：

地区	医院名称	地区	医院名称
南通	南通医学院附属医院南通市第一人民医院南通市中医院南通市第三人民医院（传染病医院）南通市虹桥医院（妇产医院）南通市通济医院（精神病医院）南通市肿瘤医院南通瑞慈医院	苏州	苏州医学院附属医院血液专科苏州儿童医院
南通		上海	上海新华医院（儿科）上海中山医院、上海华山医院上海瑞金医院、上海八五医院上海东方肝胆医院上海长征医院、上海长海医院上海第一肺科医院上海肿瘤医院上海耳鼻喉科医院上海仁济医院上海妇产科医院上海市儿童医学中心复旦大学附属儿科医院上海德济医院、上海四五五医院
南京	江苏省人民医院、江苏省中医院江苏省肿瘤医院、南京军区总医院南京市鼓楼医院、南京儿童医院中国医学科学院皮肤病研究所（南京）南京市第一人民医院、解放军四五四医院南京市儿童医院南京明基医院东南大学附属中大医院南京医科大学第二附属医院	上海

县内定点医院：县人民医院、中医院、第三人民医院、针灸推拿学校附属医院、县皮肤病医院、县妇幼保健所、海安县仁济医院、海安微创医院、海安华山医院、海安博爱医院、海安现代医院、海安阳光妇科医院、海安眼科医院及县内原43家乡镇医院。

八、各镇农医办联系电话

参保人员如在参保、就医、补偿等政策上有不明确的事项，请与各镇合管办联系，联系电话如下：

乡镇	联系电话	乡镇	联系电话	乡镇	联系电话
老坝港	88260151	开发区	88762130	曲塘镇	88608655
墩头镇	88417099	高新区	88823221	南莫镇	68863026
李堡镇	88211921	大公镇	88757088	白甸镇	88402001
雅周镇	88639138	海安农场	88382011	县合管办	88971119

县合管办（医保中心）地址：县城长江东路10号，海安县人力资源和社会保障局东楼三楼。

海安县合管办（医保中心）宣

二○一四年五月

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