围绕标准 持续改进
护理部迎接三级医院等次评审六点举措
1.护理部带领全院科护士长、护士长认真解读标准，深化认识，不断审视自身工作。
2.对照三级综合医院评审标准，护理部逐一分解条款，对护理工作流程、护理工作制度、护理常规、护理操作规程、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范、重点环节（患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）应急预案等进行梳理，按照评审标准补充原来没有的制度、流程，完善原有的不符合标准要求的内容，进一步完善护理工作各项制度、流程、标准。
3.组织科护士长、护士长学习质量管理方法，理解并掌握追踪方法学原理，学会应用追踪方法识别来源于管理系统的问题，认清出现问题的根本原因，应用质量持续改进方法如PDCA循环模式、根本原因分析法等对问题进行分析，护理质量持续改进，护理服务品质不断提高。
4.护理部将评审内容与全院护理质量控制有机结合，以病人为中心进行个案追踪及系统追踪，以PDCA循环为指导，采取“查、问、看”三种方式进行检查。“查”：检查各项评审指导是否达标、各项制度是否健全、各项记录是否完善。“问”：询问工作人员、患者及家属、检查各种培训教育是否有效，各项制度是否知晓，各项告知是否到位。“看”：检查各项操作是否规范、流程是否合理、制度是否落实。
5.护理部对2012年全院护理质量进行分析，按照护理问题的严重程度和发生频率进行排序、分析，列出专项督查项目，找出护理工作中的薄弱环节，加强整改，体现患者安全、物品安全、环境安全。
6.以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配，最大限度保障护士配比。实行全院护理人员动态调配，满足临床一线需求。加强“全院护理人员机动库”成员的培训，使其适应工作需要。
7.成立专科护理小组，建立专科护理技术档案，及时、如实、详细记录培训考核内容；负责制订本专科的培训计划并组织实施，培养院级专科护士，以提高全院护士的专科水平；各小组定期开展活动，解决实际专科护理问题。今年新成立六个专科护理小组：伤口造口护理小组、危重症护理小组、心血管护理小组、急诊急救护理小组、糖尿病护理小组、静脉治疗及肿瘤护理小组。
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